Renseignements

Ecole Saint-Gilles Année scolaire 2011-2012

Rue du Bouëtiez

56700 HENNEBONT

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

ELEVE

NOM : _________________________ Prénom (s) : ______________________________

Sexe : M ¨ F ¨ Classe : _____________ bilingue : OUI ¨ NON ¨

Né (e) le : ___ / ___ / _____ Lieu de naissance (commune et département) : _______________________

Nationalité : ____________________ Année d'arrivée en France : ______________

Adresse : __________________________________

Code postal : ________ Commune : ___________________________________

RESPONSABLES LEGAUX

Responsables légaux : il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour :

- la transmission des résultats scolaires (circulaire n°9-149 du 13/04/1994)

- les élections des représentants des parents d'élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service n°2004-104 du 25/06/2004)

Mère

Nom de jeune fille : ___________________________ Autorité parentale : OUI ¨ NON ¨

Nom marital (nom d'usage) : ___________________________ Prénom : ____________________

Profession : ________________________________ Situation familiale (1) : _________________

Adresse (si différente de celle de l'élève) : _______________________________________________

_______________________________________________

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Téléphone travail : Numéro de poste :

Courriel : _____________________________________@__________________________________

Père

Nom : _______________________________________ Autorité parentale : OUI ¨ NON ¨

Prénom : __________________________________

Profession : ________________________________ Situation familiale (1) : _________________

Adresse (si différente de celle de l'élève) : _______________________________________________

______________________________________________

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Téléphone travail : Numéro de poste :

Courriel : _____________________________________@__________________________________

(1) : Célibataire – Marié(e) – Séparé(e) – Divorcé(e) - Veuf(ve) – Concubin(e) – Pacsé(e)

Autre responsable légal (personne physique ou morale)

Organisme : __________________________________ Autorité parentale : OUI ¨ NON ¨

Personne référente : __________________________________________

Fonction : ________________________________ Lien avec l'enfant : _________________

Adresse : _______________________________________________

_______________________________________________

Téléphone : Téléphone portable :

Courriel : _____________________________________@__________________________________

PERSONNES A APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT A LA SORTIE

Nom : _______________________________________ Prénom : __________________________

¨ à appeler en cas d'urgence ¨ autorisé(e) à prendre l'enfant

Lien avec l'enfant : _____________________________________________

Adresse : _______________________________________________

_______________________________________________

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Téléphone travail : Numéro de poste :

Nom : _______________________________________ Prénom : __________________________

¨ à appeler en cas d'urgence ¨ autorisé(e) à prendre l'enfant

Lien avec l'enfant : _____________________________________________

Adresse : _______________________________________________

_______________________________________________

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Téléphone travail : Numéro de poste :

Nom : _______________________________________ Prénom : __________________________

¨ à appeler en cas d'urgence ¨ autorisé(e) à prendre l'enfant

Lien avec l'enfant : _____________________________________________

Adresse : _______________________________________________

_______________________________________________

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Téléphone travail : Numéro de poste :

INFORMATIONS PERISCOLAIRES

Garderie matin : OUI ¨ NON ¨ Garderie soir : OUI ¨ NON ¨

Etude surveillée : OUI ¨ NON ¨

Cantine : OUI ¨ NON ¨ Si oui, jour : ¨ lundi ¨ mardi ¨ jeudi ¨ vendredi

Déplacement domicile – école : seul ¨ accompagné ¨

Transport utilisé : à vélo ¨ à pied ¨ autre ¨

Autres enfants de la famille :

Nom - Prénom	Date de naissance	Classe / Etablissement

ASSURANCE DE L'ENFANT

Responsabilité civile : OUI ¨ NON ¨ Individuelle accident : OUI ¨ NON ¨

Compagnie d'assurance : _______________________ N° de police d'assurance : __________________

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Vaccinations obligatoires : BCG : Date ______________

DTP : Date ______________

Port de lunettes : OUI ¨ en classe ¨ en récréation ¨

NON ¨

Allergies : _____________________________________

_____________________________________

Autres problèmes médicaux : _____________________________________

_____________________________________

Médecin de famille (Nom, adresse, téléphone) : _______________________________

_______________________________

AUTORISATION de communiquer mon adresse aux associations de parents d’élèves

(à remplir par les deux parents en cas d'adresses différentes)

Mère : OUI ¨ NON ¨

Père : OUI ¨ NON ¨

_______________________________________________________________________________________________

Je m'engage à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.

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